O direito ao reembolso e os planos de saúde

Os contratos de cobertura de custos de assistência médico-hospitalar, mais conhecidos como contratos de planos de saúde são regidos pela Lei nº 9.656/98. Tal norma, em seu artigo 10, institui o chamado “plano-referência”, que é um conjunto de coberturas mínimas que, segundo determina a própria lei, devem ser asseguradas aos consumidores em todo e qualquer contrato de plano de saúde, de acordo com a sua segmentação. Fazem parte do rol de coberturas mínimas, por exemplo: nos planos ambulatoriais, o direito a consultas médicas ilimitadas; nos planos hospitalares, o direito à internação, sem limitação de prazo; nos planos com cobertura para obstetrícia, o direito à cobertura assistencial ao filho recém-nascido, nos primeiros 30 dias de vida; nos planos de qualquer segmentação, o direito à inscrição de filhos adotivos e o direito ao reembolso.

Dentro da crise que se instala entre médicos e operadoras de saúde, crise esta causada pelas próprias operadoras sem nenhum reajuste nas tabelas de honorários, surge uma luz no fundo do poço: Trabalhar por reembolso. Na área de planos de saúde também existe o direito à “livre escolha”. O cliente não é obrigado a ir ao médico “referenciado” ou “escolha dirigida”, eufemismo criado pelas operadoras para definirem os médicos que aceitam trabalhar pelas tabelas. A palavra “credenciado” é evitada cada vez mais, pois significa vínculo entre a operadora e o profissional. Significa que a operadora deu credenciais ao médico para atender seus clientes e, portanto, se responsabiliza pelo atendimento. Aliás, é o que todas elas defendem na justiça quando processadas por má prática de seus médicos: O médico foi escolhido pelo paciente... Não temos nada a ver com isso.

Informações sobre o funcionamento do sistema de reembolso dos planos de saúde: o associado escolhe o prestador de serviço de sua confiança - que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada, paga a consulta e num prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsá-lo de acordo com o plano escolhido e se esta opção estiver em seu contrato. Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas.

O plano de reembolso é reconhecido por lei como aquele em que o usuário escolhe livremente o prestador de serviço, sendo reembolsado, nos limites pactuados, do valor despendido, não sendo permitidos mecanismos de regulação assistencial de uso pelas operadoras. O reembolso é a melhor maneira de utilizar o seu plano: você escolhe seu médico, seu hospital e seu laboratório que não dependerão do convênio para tomar alguma decisão. Não há intermediários entre você e seu médico, permitindo um relacionamento mais franco.
Muitos imaginam que o convênio reembolsa apenas uma porcentagem de uma consulta ou procedimento, mas não é verdade. As maiorias dos convênios possuem uma tabela de reembolso fixa para cada plano, a qual o usuário tem o direito de saber. É o valor da prévia de reembolso.
Dependendo do valor que será cobrado, o valor reembolsado será uma porcentagem ou mesmo o valor total. Por isso a importância de saber o valor do seu reembolso.
Assim você saberá se seu prestador está dentro do valor ou se será necessário complementar o valor do reembolso. Poderá também negociar dentro do valor conhecido. O reembolso é um direito que deve ser utilizado e aproveitado quando disponível.

Segundo Sérgio dos Passos Ramos, Vice-presidente da APM São José dos Campos a possibilidade existe e, em minha opinião, nós todos deveríamos deixar bem claro para nossos clientes que atendemos todos os planos de saúde mediante reembolso. Isto vai aguçar o mercado e, sem dúvida, trazer benefícios aos médicos. Talvez precisemos esperar alguns dias até a operadora fazer o reembolso, deixar o cheque na gaveta, mas sem dúvida vale a pena.

Outra coisa. Quanto mais médicos aderirem a esta modalidade, mais o paciente procurará estes serviços. Será a verdadeira livre escolha, coisa que a APM defende desde sua criação em 1930! Portanto não estamos inventando nada de novo.

De acordo com a ANS o convenio médico não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado.

De acordo com o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, a especialista em direito e saúde da ONG Portal Saúde - Adriana Leocadio entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar à consumidora, esta tem ao reembolso integral.

Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades. O problema é que as tabelas de reembolso não são de fácil acesso ao consumidor e fica difícil estabelecer essa relação.

Consultamos alguns médicos e o Amato Consultório Médico opta pela medicina de qualidade total, sem interferências externas sobre as condutas médicas e qualidade no atendimento de seus pacientes. Portanto, escolhemos o caminho de atender nossos pacientes pelo sistema de reembolso dos gastos médicos efetuados.

Mudam-se os tempos, mudam-se as vontades, muda-se o ser, muda-se a confiança; todo o mundo é composto de mudança, tomando sempre novas qualidades. Luis Vaz de Camões, 1524-1580.

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