Sistema de Livre Escolha e Reembolso dos Seguros Saúde

Opinião externa ao site Reembolso.med.br, editorial do Portal Saúde:
 
Criado pelas próprias operadoras de saúde, com total aval da Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os seguros e planos de saúde oferecem no mercado a preço mensal elevadíssimos com tipificações que podemos considerar verdadeiras “grifes” da saúde privada, planos de categorias: ouro, diamantes, plus, internacional entre outros, que na pratica a grande diferença está justamente no sistema de livre escolha com reembolso. Porém, ai mora o perigo para os médicos e pacientes. Numa sociedade consumista, na qual valores, infelizmente, se diluem, a medicina deve atuar como guardiã de princípios e valores, impedindo que os excessos do sensacionalismo, da autopromoção e da mercantilização do ato médico comprometam a própria existência daqueles que dele dependem. Como estratégia mercadológica os planos e os seguros saúde foram brilhantes ao criar essa categoria para oferecer ao consumidor, na pratica, estão percebendo que deram um grande tiro no pé. Vamos explicar isso um pouco melhor. A hora que a paciente parte para o sistema de reembolso ele utilizará o que chamamos de “médico particular”, ou seja, com absoluta certeza a consulta médica não irá custar R$ 50,00 e, além disso, esse profissional não tem receio algum de solicitar quantos exames médicos que achar necessário para formar o quadro clinico do paciente e prescrever o melhor tratamento. É justamente nesse momento que começa o problema. Quando o medico exerce seu trabalho, vem à operadora efetuando as negativas para os reembolsos, algo totalmente ilegal. Os médicos e laboratórios clínicos podem amparados pela Lei 9.656/98, mais especificamente no inciso I, do Art. 1º. ter o pagamento de serviços de saúde pela operadora contratada através de reembolso. Segundo a Dra. Cintia Rocha - advogada especialista em direito e saúde, esta mesma lei, inclusive, em seu art. 12, inciso VI, que estabelece que as operadoras tenham um prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados da data da entrega da documentação exigida, para efetuar o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário. Para Adriana Leocadio da ONG Portal Saúde e Membro da Organização Mundial da Saúde, ressalta que objetivando efetuar o quanto antes o protocolo do pedido de reembolso junto à operadora (solicitação que normalmente é feita pelo próprio paciente com alguma demora), e, por conseguinte, receber o mais rápido possível pelos serviços que prestou, o medico ou laboratório chama para si a responsabilidade de custear as despesas pela realização das consultas ou os exames, de montar o pedido de reembolso, de protocolá-lo junto à operadora e de acompanhar o andamento do processo até sua conclusão, com a consequente realização do reembolso ao usuário.  Essa transferência de responsabilidade se da através da constituição de contrato de cessão de créditos. O paciente, quando da assinatura do contrato de prestação de serviços e cessão de créditos, cede ao médico ou laboratório a prerrogativa de praticar todos os atos necessários ao início, acompanhamento e conclusão do processo de reembolso, que culminará com o depósito do valor devido na conta do usuário. Posteriormente, o mesmo cumprirá a obrigação de pagamento ao Laboratório. Além disso, o rpocedimento sendo feito atraves de uma cessão de credito tanto os medicos quanto os laboratorios evitam que o mesmo recibo seja usado duas vezes pelo paciente que, por vezes, desconhecem que não podem pedir reembolso e lançar a despesa posteriormente no imposto de renda. Para o Dr. Alan Trajano – advogado na área da saúde, tal conduta encontra embasamento legal no artigo 305, do Código Civil, ademais, a cessão do crédito do reembolso a que tem direito o paciente não encontra qualquer óbice legal ou que decorra da natureza da obrigação, não sendo cabível assim, qualquer negativa quanto à cessão, bem como quanto à eventual solicitação de seu crédito pelo laboratório, conforme reza o art. 286, do Código Civil. Mesmo diante de todo conceito acima apresentado, os médicos e laboratórios que atuam no sistema de estão sofrendo uma verdadeira pressão das operadoras de saúde com aval da ANS e da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSáude). O que mais estamos recebendo são relatos de médicos e pacientes que estão sendo perseguidos com as negativas sob alegações pífias de que os exames solicitados têm característica de check-up e isso não está contemplado, divergência de endereço entre nota-fiscal e laudo dos exames, solicitação do Código Internacional de Doenças - (CID) nos pedidos médicos e o mais absurdo, processos criminais envolvendo médicos e laboratórios sob alegação de estelionato e formação de quadrilha. Será que existe quadrilha maior do que a própria FenaSaúde? Ou melhor, retificando, cartel. O Médico tem total amparo legal para orientar seus pacientes na busca dos seus direitos quando o tratamento proposto é glosado pelo plano de saúde. Adriana Leocadio destaca que o Artigo 25 da Declaração Universal dos Direitos Humanos afirma: "Todo homem tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar para si e para a sua família saúde e bem-estar". O paciente tem direito a atendimento de qualidade, atencioso e respeitoso e de realizar quantos exames forem necessários para a formação de um quadro clinico pelo médico. Ainda nesse sentido, a advogada Cintia Rocha ressalta que o Conselho Federal de Medicina (CFM) não exige que um médico seja especialista para o exercício de qualquer especialidade médica. Tal posição está consolidada em vários documentos éticos. Os Conselhos Regionais de Medicina não exigem que um médico seja especialista para trabalhar em qualquer ramo da Medicina, podendo exercê-la em sua plenitude nas mais diversas áreas, desde que se responsabilize por seus atos e, segundo a nova Resolução CFM n° 1.701/03, não as propague ou anuncie sem realmente estar neles registrado como especialista.

O Código de Ética Médica estabelece: Princípio Fundamental XII - O médico empenhar-se-á pela melhor adequação do trabalho ao ser humano, pela eliminação e pelo controle dos riscos à saúde inerentes às atividades laborais. Diante dessa breve explanação peço a todos que tenham calma que temos plena convicção de que vamos tomar todas as medidas cabíveis com intuito de regular o mercado e sanar os abusos. Infelizmente, essa é a máfia branca que as manobras são mais profundas do que as negativas que publicamos constantemente pelos planos de saúde para realização de tratamentos. Para essas negativas nós contamos com a JUSTIÇA e sua forma imediata de decidir. Quando a questão passa a ser política tudo deve ser interpretado com outra ótica. Poucos sabem que a ANS é a raposa cuidando do galinheiro, ou seja, ela está preocupada com os interesses das operadoras e não com os nossos. A constante noticia de suspensão de venda de novos planos, supostas punições, é só para tentar iludir a população e tentar diminuir o número de pessoas que vão atrás dos seus direitos quando os mesmos são negados. Nossa recomendação aos médicos e laboratórios que atuam no sistema de livre escolha e reembolso é que busquem um advogado especialista em direito e saúde para sempre lhe orientar na melhor forma de agir, caso contrario, as glosas só vão aumentar até que esses profissionais fiquem sem força de atuação e o sistema de “credenciamento” volte a dominar o mercado, onde uma consulta não passa de R$ 50,00 e um hemograma R$ 4,00. Eles estão jogando pesado e esse é o inicio de um caminho sem volta. O Ministério da Saúde não oferece nenhum tipo de atuação em favor dos medicos ou dos pacientes.

Obrigada por sua confiança!
 
Dra. Adriana Leocádio
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