O Que é Reembolso Médico?

O reembolso médico é um mecanismo que permite aos beneficiários de planos de saúde serem ressarcidos por despesas realizadas com profissionais ou estabelecimentos de saúde fora da rede credenciada da operadora.

Como Funciona o Sistema de Livre Escolha

O sistema de livre escolha é uma cláusula contratual presente em alguns planos de saúde que garante ao beneficiário o direito de escolher livremente o médico ou hospital para seu atendimento, mesmo que não faça parte da rede credenciada.

Quando você utiliza esse direito, paga diretamente ao profissional e depois solicita o reembolso à operadora do plano. O valor reembolsado é calculado com base em tabelas de referência definidas no contrato.

Quem Tem Direito ao Reembolso?

O direito ao reembolso depende do tipo de plano contratado. Geralmente, está disponível em:

• Planos de saúde com cláusula de livre escolha
• Seguros saúde (que funcionam exclusivamente por reembolso)
• Planos de categoria superior ou executiva

Para saber se você tem direito, consulte seu contrato ou entre em contato com a central de atendimento da sua operadora.

Vantagens do Reembolso Médico

• Liberdade de escolha: Consulte qualquer médico, independente de estar na rede credenciada
• Acesso aos melhores profissionais: Não se limite às opções do convênio
• Atendimento mais rápido: Evite filas e agendamentos distantes
• Continuidade do tratamento: Mantenha seu médico de confiança mesmo que ele saia da rede

Como Calcular o Valor do Reembolso

O valor do reembolso é calculado com base em tabelas de referência, como:

• CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos)
• TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar)
• Tabela própria da operadora

É importante ressaltar que o valor reembolsado pode ser menor que o valor pago ao profissional. Por isso, recomendamos que você verifique os valores de referência antes de realizar o atendimento.

Documentação Necessária

Para solicitar o reembolso, você geralmente precisará de:

1. Formulário de solicitação de reembolso (disponível na operadora)
2. Nota fiscal ou recibo do profissional
3. Relatório médico ou pedido (quando aplicável)
4. Documento de identificação do beneficiário

Prazos Importantes

Fique atento aos prazos estabelecidos pela sua operadora:

• Prazo para solicitar: Geralmente entre 30 e 90 dias após o atendimento
• Prazo para análise: A operadora tem até 30 dias para responder
• Prazo para pagamento: Após aprovação, o pagamento deve ser realizado em até 30 dias

O Que Fazer em Caso de Negativa

Se o seu pedido de reembolso for negado, você pode:

1. Solicitar por escrito os motivos da negativa
2. Recorrer administrativamente junto à operadora
3. Registrar reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
4. Procurar o PROCON
5. Buscar a via judicial, se necessário